簽約社區就診率，指的是居民去簽約家庭醫生所在的社區衛生服務中心就診的次數，占總就診次數的比例。數值高則意味著“簽約信任度”高，居民看病會首先去自己簽約的衛生服務中心，而不是去上級醫院。這種基于信賴的穩定關系，正是有效推廣上海家庭醫生服務的關鍵之一。

　　上海虹口區廣中社區衛生服務中心醫生陸勇，正是過去一年，上海市中心城區簽約社區就診率最高的醫生之一。

　　49平方米的一室一廳，是82歲的馮秀娥老人幾乎所有的活動空間。做過白內障手術，有高血壓、糖尿病，安過心臟起搏器……疾病纏身的她難以下樓，就算拄著拐杖也很難多走幾步。

　　過去，馮奶奶每周都要去社區衛生服務中心看病拿藥。但近兩年，她的身體越來越糟，需長期臥床，“去年我發病最嚴重，難過得簡直不想活了”。就在最絕望時，她與廣中社區衛生服務中心的醫生陸勇簽約家庭醫生服務。因為馮奶奶行動不便，病情也適宜在家中治療，所以她在簽約的同時還申請了家庭病床，家庭醫生或護士定期上門提供服務。另外，長處方制度也使上海居民拿慢病用藥的量從2周延長至4周至8周。終于，馮奶奶的病情慢慢穩定、好轉。

　　她的老伴感激地說：“陸醫生是我們的光明。她本來沒有信心活下去，是醫生給了她希望。”患病老人容易感到悲觀失望，家庭醫生的診斷和開導則是極為重要的鼓勵。“家庭醫生是我的守命人。我現在覺得自己要爭氣，爭取多活兩年。”馮奶奶笑著說。

　　除了看病和重振老人信心，“有醫生守護”所帶來的安全感對老人尤其是獨居老人來說異常重要。73歲的獨居老人李慶靜奶奶說：“陸醫生讓我有安全感。我心臟不好，就老是擔心早上起來可能還沒穿上鞋子就發病了。”李奶奶有一兒一女，女兒會經常打電話回來，兒子則因外貿生意很少顧家。

　　“陸醫生是真的關心我們，不像別的醫生看病開個藥就走了。我們小區還有好多八九十歲的老人，我們什么都不懂，但陸醫生不會覺得我們煩。”老年人對別人的態度相對敏感，但又急需健康知識，李奶奶就經常看電視“養生”節目，而陸勇只得一再叮囑她，要相信正規醫生。

　　“陸醫生態度好”，也是最常聽到的對他的評價。早在2014年下半年上海工程技術大學的調查就顯示，上海居民最滿意的就是家庭醫生的服務態度和服務效果，分別有95.5%和89.1%的居民表示“很滿意”或“滿意”。上海市健康促進中心社區衛生管理部負責人認為：“專科醫生更多地從疾病治療角度考慮，但家庭醫生更注重的是　‘人’，而不只是人身上的‘病’。心理因素、經濟能力、家庭關系、生活方式等都考慮到，才能把居民的健康管理好。”

　　按要求，中國2017年的家庭醫生簽約服務全人群覆蓋率要到30%以上，重點人群覆蓋率要達60%以上。上海早就完成了這項指標。

　　“簽約覆蓋面不是我們最關心的，我們更關心簽約后的就診流向和服務體驗。”上海衛計委基層衛生處負責人說，服務效果主要從四方面數據來評價：簽約率和解約率、簽約社區就診率、患者的健康數據以及主觀滿意度測評結果。

　　據上海質監局測評，上海的社區衛生行業2016年已排在上海十大行業服務質量之首。在簽約初步覆蓋后，簽約社區就診率作為客觀數據，被視為最能反映民眾滿意度的指標之一。

　　但簽約社區就診率，到底在多大程度上跟滿意度有關？哪些因素會影響這一數據？記者采訪發現，“老年社區”對社區衛生服務中心及家庭醫生的依賴度更高。在老年人眼里，多走500米可能都是一個巨大障礙，去社區衛生服務中心相對方便。上海中心城區簽約社區就診率排名前十的醫生里，有6位來自虹口區廣中社區衛生服務中心，這跟社區的“老齡化”不無關系。

　　去年9月22日上午的三個半小時內，陸勇醫生共看診61人，患者的年齡中位數是73歲，年齡最大的患者已95歲。他負責的廣中二村居民區離社區衛生服務中心的直線距離更近，這可能也是他的簽約社區就診率高的原因之一。

　　其次，與醫療資源的質量和既有分布有關，患者會向綜合條件比較好、性價比更高的醫生傾斜。

　　來廣中社區衛生服務中心看病的任女士說：“我女兒前天跑到三甲醫院掛專家號，結果只是簡單地配藥。你說花那38元掛號干什么呢？如果只是配藥，那為什么不來社區衛生服務中心？”有些居民不愛去簽約的家庭醫生那里就診，會導致一些家庭醫生的簽約社區就診率不高。“簽約是起步，是為了建立居民與家庭醫生穩固的服務關系，有利于長期的健康管理。我們希望引導患者的就診下沉到簽約的家庭醫生那里，對于簽約社區就診率較低的單位或家庭醫生，我們也都會特別關注。”上海衛計委基層衛生處負責人表示。

　　但簽約社區就診率低，究竟是因為簽約人口自身的流動，還是居民對其他地方的非簽約醫生更滿意？這或許還跟最開始的簽約服務質量有關。“我覺得不要一味追求簽約人數。簽約后，我能給病人的服務是多少？我能保證他一直來找我看病嗎？能保證，再簽約。”這是陸勇始終堅持的簽約準則。但是，他的簽約“潔癖”雖然會讓他的簽約服務質量和簽約社區就診率更高，卻會拉低“簽約人數”這個更直觀的指標。而他的一系列數據表現，都會記錄在“上海市社區衛生服務綜合改革云管理APP”里，涉及簽約覆蓋、就診流向、頻次費用、健康管理效果、居民滿意度等多個指標。

　　從根本上看，醫生們良好的工作狀態才是提高“信任度”的基石。性格溫和的陸勇坦誠自己“只會在家里發脾氣”，因為“給人看病的時候覺得別人很可憐，在家里覺得自己很可憐”。

　　有個場景讓他耿耿于懷。剛開始推廣家庭醫生服務的時候，他們一度忙著走街串巷貼海報、做宣傳。當他坐在一個背后貼著海報的小臺子前，在冷風中等著別人來咨詢時，感覺一個專業醫生就像一個拉人辦信用卡的銷售。這種自我質疑曾讓他非常難熬。

　　如何才能擴大簽約范圍？對陸醫生而言，要么放棄“潔癖”盡量多簽，要么拓展不常看病的合適簽約人群。顯然，后者更可取，但難度也更大。

　　“來看門診的病人，我差不多都簽了，但我缺少50歲以下的簽約人群。他們白天要上班，平時不大來就診，我講了很多道理，但他們就是覺得不需要也不想簽。”何況有時候去社區宣傳一整天，最后的新增簽約也就幾個人，時間成本很高。

　　就在陸勇絞盡腦汁吸引更多人簽約時，馮秀娥老兩口則在企盼家庭醫生能多來幾次。但他們也明白醫生分身乏術：“陸醫生來的時候經常是周末、下班以后，都是利用休息時間來的。”

　　截至2016年底，我國累計培訓全科醫生20.9萬人，僅占臨床醫生總數的6.6%，而歐美發達國家占比一般為30%到40%。當前，中國還有近10萬人的全科醫生缺口。上海市健康促進中心社區衛生管理部負責人說：“我們一直希望反映家庭醫生工作負荷的‘標化工作量’數據降到適度水平，不要太大。因為一旦工作負荷超標，勢必會影響服務質量與效果。但目前，確實很多家庭醫生在超負荷服務。”

　　家庭醫生們的時間都去哪兒了？以陸勇為例，他除了坐診、上門看診、慢性病和精神病管理、健康檔案管理、糖尿病篩查等工作外，還有開健康講座、去社區做宣傳等宣教工作；他隨時可能被抽調去承擔節慶會議、拆遷上訪事件的醫療保障工作。此外，參會交流、培訓、匯報、開例會等進修和行政工作也是必須的。

　　當被問及“當社區醫生遇到的最大困難是什么？”36歲的陸勇坦言：“合理的回報。”在這個“回報”里，既有對社會認同和地位提升的希冀，當然也包含合理的薪酬待遇。上海社會調查研究中心的報告顯示，93%的家庭醫生認為自身所獲報酬與所提供的服務不相匹配，報酬偏低。上海交通大學2015年調查了2776位上海居民，超過半數人（53.4%）認為家庭醫生的工資應為社會平均工資的3倍以上。“默契”的是，美國、英國的全科醫生待遇正好分別是社會平均收入的3.5倍、3.6倍。

　　若單純以上海市2016年職工月平均工資6504元計算，達到3倍，家庭醫生的月薪會到19512元。上海新一輪社區衛生服務綜合改革提出，將“建立適應行業特點的社區衛生績效工資制度，建立科學的內部分配激勵機制，實現多勞多得、優績優酬”。

　　其實不論薪酬如何，陸勇似乎注定會成為一名醫生。他的母親、大姨媽、二姨媽全是醫生，他的妻子也是醫生。他在高考填志愿時，填的全是醫科大學。作為知青家庭，他的父母非常希望兒子能落葉歸根，留在上海，他們覺得當醫生在什么時代都會有碗飯吃。

　　行醫時謹記態度要好、姿態要低，也是來自母親的叮嚀。但陸勇的職業觀念仍跟母親有較大分歧，因為他發現醫生不再是一個崇高的職業。

　　有一些五六十歲的病人認為查了百度就掌握了健康知識，不太聽從醫囑，這讓陸勇很沮喪。尤其是他發現，病人更加聽從二級或三級醫院醫生的話，家庭醫生的專業性似乎沒有得到足夠尊重。“我上班都跟同事說，也跟我的家里人說，我們是在為家庭醫生的榮譽而戰！”畢業于上海交大醫學院的陸勇，心中好像憋了一口氣，他參加了中國醫師協會主辦的“全國陽光社區慢病管理知識與技能競賽”，拿到上海賽區城市決賽第一名、全國總決賽第二名。2015年時，獲得第三屆“虹口區十佳家庭醫生”稱號。

　　《中國全科醫學》的論文調查顯示，上海浦東新區的家庭醫生信心指數已從2014年的（24.65±22.75）分，上升到2017年的（65.99±20.85）分。短短三年，表示“非常失望”的家庭醫生比例從46.3%降到1.5%。

　　還有另一段經歷，曾深深影響著陸勇。2005年到2009年間，他曾負責“安寧病房”的臨終關懷工作。因為送走了太多人，那段時間他對生命的感觸非常大。曾守護在生命最末端的陸勇，后來離開了安寧病房，轉而去幫助患病老人延長壽命、調理身體狀況。“我覺得家庭醫生以后最重要的工作不是去治病，而是幫助改善生活質量，一開始就降低發病幾率。”

　　這對患者來說是好事，但家庭醫生的價值是否會因此被忽視？陸勇對來自患者的感激很淡然：“我去小區，總會有我叫不出名字的人跟我打招呼，叫我‘陸醫生’，其實這就是我最有成就感的時候。我不需要被感激，只要被記得就很好了。”