作者：上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 金春林 李芬

　　“健康中國2030規(guī)劃綱要”及“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的發(fā)布，標識著我國醫(yī)改頂層設計完成，分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度、藥品供應保障制度及綜合監(jiān)管制度被納入近期醫(yī)改重點，健康入萬策、提供全生命周期健康服務的健康行動拉開序幕。要取得醫(yī)改突破，關鍵還在于找到合適的路徑，筆者就其中的醫(yī)改重點，談一談“十三五”的發(fā)展趨勢：

　　一、提高家庭醫(yī)生簽約率，促進分級診療

　　分級診療關系到整個醫(yī)療服務體系的優(yōu)化，是合理配置醫(yī)療資源、提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。合理有序的診療秩序作為醫(yī)改重點本身沒有問題，但冰凍三尺非一日之寒，要實現(xiàn)目標必須理清和消除造成診療失序的原因。達到合理有序的分級診療，首先不同級別醫(yī)療機構間提供的服務和提供服務的醫(yī)生要同質化。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員數(shù)量不足、學歷和職稱層次不高是制約分級診療全面實施的硬傷。其次，要充分運用醫(yī)保報銷比例、醫(yī)療服務價格差異等經(jīng)濟杠桿的作用。目前來說，不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例和價格水平差異很小，對分流病人基本不起作用。與此同時，要建立與公立醫(yī)院職能定位一致的績效考核機制，診療常見病、多發(fā)病占比高的三級醫(yī)院其績效考核得分應降低。

　　分級診療和家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革這一硬幣的兩個面。家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的關鍵之一。上海市簽約工作實施多年且花了不少努力，至2015年底常住居民家庭醫(yī)生簽約率為42.3%；不簽約的原因主要有：一是對家庭醫(yī)生能力信心不夠，擔心簽約后就醫(yī)受到限制；二是對簽約后得到增加的服務不了解或覺得十分有限，興趣不大；三是年輕人覺得自己身體很好，沒有簽約必要。因而，必須清醒認識到片面追求簽約率不是目的，提供健康管理服務和合理分流病人就醫(yī)，才是家庭醫(yī)生簽約的目的。應將老年人和慢性病患者為重點簽約對象，提高家庭醫(yī)生的能力水平、豐富簽約服務包內(nèi)容，切實提高家庭醫(yī)生制度的吸引力。

　　　　二、全方位、全產(chǎn)業(yè)鏈進行藥品改革

　　藥品費用消耗了近一半醫(yī)藥費用，而且過度醫(yī)療、浪費大多發(fā)生在藥品領域。各地曾經(jīng)推行過藥品招標、集中采購、GPO（集團采購）、零差率、基本藥物制度等諸多新政，但效果并不明顯，因為藥品改革是一項復雜的工程，必須全方位、全產(chǎn)業(yè)鏈地進行，不能幻想畢一功于藥品零差率或藥品價格改革。從藥品注冊、生產(chǎn)環(huán)節(jié)來看，品種、規(guī)格過多，同一通用名的藥品可能有幾十個廠家、十幾個劑型、幾十個規(guī)格，由此衍生出成千上萬不同規(guī)格的藥品。而藥品費用是由藥品價格、用藥量和用藥結構三者共同決定的。照理說，藥品招標能夠使藥品價格下降，加上取消藥品15%加成，即便后兩個影響因素不變，藥品費用也應該大幅下降。然而，各地藥品費用增長速度雖放緩，但絕對值仍在增長，這種怪象只能以用藥結構發(fā)生變化來解釋，即故意不用降價藥或過度用藥。

　　所以，系統(tǒng)地改革藥品體系，首先從源頭上嚴格藥品審批準入管理，大力開展藥品一致性評價，嚴格藥品質量標準，提高藥品品種與生產(chǎn)企業(yè)集中度。其次，藥品流通環(huán)節(jié)亂象環(huán)生，必須采取措施減少流通環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行“兩票制”。第三，藥品使用環(huán)節(jié)要嚴加管理，各醫(yī)療機構要對醫(yī)生用藥量進行排序和超量警示制度，對費用貴的藥品建立上級醫(yī)生審查制度。第四，流通環(huán)節(jié)一個簡單而有效的措施，就是在所有藥品外包裝上強制印上出廠價。如若真實出廠價和最終零售價之間有5倍甚至10倍價差，難以逃過同行監(jiān)督、同產(chǎn)品競爭，以及稅務、財務的監(jiān)督。最后，有條件的地方，可建立基本藥物基層免費供應制度。各地根據(jù)實際情況，可以在基層醫(yī)療機構中選擇對特殊人群，如老人、小孩、貧困人群或特殊病種，率先實行基本藥物免費供應制度，鼓勵老百姓盡量使用基本藥物，減少使用貴藥，釋放節(jié)約藥品總費用的紅利。

　　三、宏觀與微觀并重完善醫(yī)院補償機制

　　公立醫(yī)院補償?shù)膶嵸|，是對醫(yī)療服務過程中衛(wèi)生資源的耗費進行補償。道理貌似很簡單，然而如何補償讓多方共贏，確是多年懸而無解的難題。公立醫(yī)院補償，看似是確定補償渠道、各方比例的問題，實際上與醫(yī)療體系結構、醫(yī)院內(nèi)部運行密切相關。近年來，基層醫(yī)療機構服務量占比降低，而三級醫(yī)院服務量和占比急劇上升，這是造成醫(yī)療費用快速上升的重要原因之一。醫(yī)療費用增長若失控，無從談財政、醫(yī)保的承受能力和可持續(xù)性。因而，明確公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、不同級別公立醫(yī)療機構的服務比例，是測算一個地區(qū)公立醫(yī)院補償“大賬”的前提。構建公立醫(yī)院補償機制，應與醫(yī)療服務體系規(guī)劃、分級診療等改革舉措聯(lián)動。從微觀層面來說，公立醫(yī)院補償標準難以制定，原因之一是沒有可靠的醫(yī)療服務標準成本。醫(yī)療業(yè)務成本主要是人員支出、衛(wèi)生材料費和藥品費，三者占80%以上。其中，藥品和衛(wèi)生材料通過服務收費補償，但人員支出部分，既沒有明確的標準，又缺乏明確的補償來源。現(xiàn)實中，政府財政補助對人力支出成本補償力度小，絕大部分通過醫(yī)院自身營利來補償，這客觀上造成醫(yī)院不營利便沒活路。理順醫(yī)院的人事和薪酬制度勢在必行，在此基礎上，通過調整醫(yī)療服務價格或加大政府財政投入來合理補償?shù)娜肆Τ杀尽?/p>

　　作者簡介：

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任 金春林

　　金春林，研究員，日本東京大學博士，上海市領軍人才。上海市公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學科（衛(wèi)生經(jīng)濟學）建設負責人�，F(xiàn)任上海市醫(yī)學科學技術情報研究所所長兼上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任、上海市人口與發(fā)展研究中心主任、上海市衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長兼秘書長、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)后勤管理協(xié)會副理事長兼秘書長、中國衛(wèi)生信息學會衛(wèi)生管理統(tǒng)計專業(yè)委員會副主任、《中國衛(wèi)生資源》雜志常務副主編，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》雜志第一屆學術指導委員會主任委員（2017-2020年）。曾任上海市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處副處長。主持各級科研項目200余項，公開發(fā)表學術論文200余篇，其中以第一作者或通訊作者發(fā)表論文100余篇。